拥有微型灯、微型摄像机和稳定的双手的机器人外科医生听起来像是一个技术奇迹。但是结果说明了什么呢?
甚至在腹腔镜手术在1990年左右兴起之前，几家得到美国国防拨款支持的公司就在研究机器人手术系统。
腹腔镜手术已被证明是一项重大的医学进步，它把那些留下疤痕、让病人在医院里呆上几天的大手术变成了相当小的手术。
随着机器人手术系统经过研究和测试，许多医生希望这项新技术能促进这些进步。
制造手术机器人的公司当然是乐观的。在宙斯、伊索和达·芬奇这样的产品名称中，人们可以听到伟大的抱负。
宙斯和伊索都被硅谷制造商Intuitive Surgical收购，然后解散。因此，机器人辅助手术的希望寄托在达芬奇机器人身上。2000年，美国食品和药物管理局(FDA)首次批准了达芬奇机器人的临床应用。
2016财年，Intuitive Surgical的收入为6.7亿美元这超出了投资者的预期。该公司还告诉《财富》杂志，今年7月，“与去年同期相比，第二季度使用达芬奇系统完成的手术数量增长了16%。”
这个系统不像机器人，更像电子游戏。外科医生坐在屏幕后面，一边操作机器的机械臂，一边看着手术部位的放大视图。
与传统手术相比，这种机械臂可以进入难以触及的地方，有望减少患者出血，加快恢复，减少重要神经损伤的几率，并且疤痕更小。
一个机器人的成本约为200万美元．手臂上的一些附件是一次性的。机器人手术的费用通常比传统的腹腔镜手术高出3000到6000美元。
那么，这究竟是医学的美丽新世界，还是一种昂贵而无效的技术?
有一件事是肯定的:达·芬奇手术并没有像第一波微创手术那样显著改善患者的预后。
使用十年后，腹腔镜已经证明，患者在小切口手术中比在“开放”手术或需要大切口的手术中表现更好。
“随着腹腔镜手术的不断成功，我认为这个星球上没有人会做开放性手术。这仅仅是20年左右的时间，所以这是一个快速的转变，”腹腔镜外科医生协会董事会成员、机器人外科学会的特许成员杰伊·雷丹博士说。
达芬奇系统已经使用了15年，但没有证据表明它胜过其他方法。
非营利组织ECRI研究所(ECRI Institute)综合了医疗程序、药物和设备方面的数据，以支持医院和医生制定高质量的协议。该研究所分析了4000多项关于机器人手术的研究。
ECRI的项目经理Chris Schabowsky博士说:“目前的证据还不足以确定机器人是否比传统的微创手术更好，但证据确实表明它比开放式手术更好——来自更高质量研究的更多证据可能会改变这一结论。”
为了证明其价格合理——大约是传统腹腔镜手术的10倍——达芬奇需要做得更好。
“这项技术花费了医疗保健系统数亿美元，并被宣传为奇迹——但事实并非如此，”美国医学中心的医学主任约翰·桑塔博士说《消费者报告》健康。“这是一种更华丽的方式，我们一直都能做到。”
达芬奇最初是为心血管手术设计的，但它在心脏手术中已经失宠了。接下来，它被用于妇科手术。2013年，美国妇产科医师学会(ACOG)他说，对于非癌性妇科手术来说，这不是最好的，甚至不是第二好的选择。
哥伦比亚大学的研究人员发表了一份报告研究研究显示，达·芬奇切除卵巢囊肿的费用比传统腹腔镜手术高出3000美元。
一些评论家称达芬奇为“寻找问题的解决方案．”
达·芬奇最终被认可用于泌尿科。前列腺切除术很难在腹腔镜下进行，许多外科医生继续使用开放切口。达芬奇让微创前列腺切除术变得更容易。现在，近90%的手术都是由机器人完成的。
接受机器人前列腺切除术的患者失血较少，但在最重要的测量指标上——他们术后阳痿或失禁的可能性——机器人并不比开放式手术好。
7月份发表在医学杂志上的一份报告证实了这一点《柳叶刀》．这项研究是同类研究中的第一项，评估了一项为期两年的前列腺癌机器人辅助手术与非机器人手术试验的初始阶段。
大约308名前列腺癌患者参与了这项研究。大约一半接受了机器人辅助手术，另一半接受了传统的开放式手术。12周后的随访观察了泌尿和性功能，结果没有发现差异。
唯一的差异在于恢复。接受机器人辅助手术的男性在医院呆的时间更短。
机器人辅助手术可能占据上风的唯一领域是手术后的前列腺癌治疗。一项研究发表在欧洲泌尿学研究显示，接受机器人辅助手术的前列腺癌患者在手术标本边缘的癌细胞数量更少。
与接受传统开放手术的患者相比，这可能使这些患者不太可能需要额外的癌症治疗，如激素或放射治疗新闻稿从加州大学洛杉矶分校。
然而，接受Healthline采访的专家将机器人辅助手术的负面结雷竞技app官网果归咎于外科医生，而不是机器人。
“引进腹腔镜手术后，患者并发症激增。这是因为，总的来说，外科领域正在接受培训。有错误，有错误。现在快进，当谈到引入颠覆者时，这是意料之中的。你会遇到这些问题，”Schabowsky说。
对于患者来说，将并发症风险降至最低的关键是确保他们的外科医生对他们在手术室中使用的任何设备都有足够的经验。
然而，专家们认为，很难获得外科医生在机器人系统上的培训信息。目前只有心脏外科医生向公众提供这些信息。
专家表示，一般来说，医生需要完成20到30次机器人辅助手术程序在他们被充分训练之前。
圣诞老人说:“美国人倾向于认为最新最伟大的技术就一定更好，但这次不是这样。”
Intuitive公司已经开始对其机器人进行直接面向消费者的营销。因此，患者经常需要机器人辅助手术。
“我无法告诉你有多少病人说，‘我想要激光机器人手术’——他们会找到人来做的，”他说Eric M. Genden博士他是纽约西奈山医院的耳鼻喉外科医生。“这很好地说明了美国医学和病人是如何倾向于迷恋技术的，而从来没有真正问过这样一个问题:‘我们从技术中得到了什么?’”
凸角堡同意了。
他说:“患者会去找拥有这种机器人的人，因为它已经被广泛推广。”
医院为他们的达芬奇机器做广告，在一定程度上是为了回应预期的消费者需求。他们认为机器人可以让更多的病人通过他们的玻璃门，而不是竞争对手的玻璃门，研究有显示。
市场推动似乎正在发挥作用。
“在五年内，美国三分之一的手术——是目前水平的两倍多——预计将由机器人系统完成，”据报道《财富》杂志杂志。
不仅仅是城市医院在冒险。
《华尔街日报》报道2010年，安装了达芬奇系统的131家医院的床位不超过200张。据现代医疗保健公司(Modern Healthcare)称，自2000年达芬奇手术系统上市以来，大约有1500家美国医院安装了该系统。
反过来，医院的广告也有助于让人们认为机器人是最好的外科医生。
一项关于医院如何谈论机器人辅助手术的研究发现，许多医院直接抄袭了Intuitive的营销材料。少数医院指出了潜在的风险。与医生和制药公司不同，医院不需要在广告中披露风险。
营销在激发人们对达芬奇机器的需求方面发挥了如此大的作用，以至于一位以“怀疑的手术刀”为笔名在网上拥有大量追随者的外科医生在一篇文章中总结道博客在谈到机器人辅助手术时，他说:“当医生和医院做广告变得合法时，医学作为一个职业的衰落就开始了。”
纽约威尔康奈尔医学中心(Weill Cornell Medical Center)外科系主任、美国外科医生学会(American College of Surgeons)理事会主席法布里齐奥·米凯莱西(Fabrizio Michelassi)博士说，外科医生有义务教育患者，让他们了解机器人手术的利弊。
Michelassi说:“除非我们告知患者群体，否则消费者的驱动力将超过其他一切，因为在这一点上，医院和医生陷入了一个艰难的困境。”“医院和医生陷入了两难境地，要么继续提供最佳护理，要么回应市场需求。”
具有讽刺意味的是，医院在机器人辅助手术上赔钱，因为保险公司以相同的费率报销所有微创手术，无论是腹腔镜手术还是机器人手术。
然而，被医疗保险和医疗补助服务中心指定为关键准入医院(CMAs)的农村地区的医院由于此类设施的联邦报销规则而处于优势地位。
怀俄明州一家有25个床位的医院告诉记者现代医疗保健由于达·芬奇的CMA地位，该公司预计将收回收购成本的40%。
康涅狄格州哈特福德市圣弗朗西斯医疗集团(Saint Francis Medical Group)的胰腺和内分泌外科医生理查德·纽曼(Richard Newman)博士研究了达芬奇手术的成本效益，他将结果相同的胆囊切除病例进行了配对，一个用腹腔镜，一个用机器人。他发现机器人辅助手术的费用要高出三倍。
“我不认为这对医院来说是一笔好交易，”他说。“现有的管理人员一直处于一个非常受数量驱动的领域，如果整个城市的竞争得到一个，你就得到一个。”
医院似乎确实通过数量来收回机器人的成本。一种方法是尽可能多地使用机器。
投资专家还告诉现代医疗，为了使购买达芬奇手术系统可行，医院必须在六年内完成150到310个手术，以抵消前期和后续的成本。
几位医生证实，医院管理人员是手术室、员工和设备的守门人，他们倾向于允许机器人辅助手术，以支付数百万美元的机器成本。
ECRI研究所将机器人辅助手术列为2015年十大医疗风险之一。ECRI不会导致设备故障。相反，它指出使用它的医院的认证要求不充分。该组织正在推动医院制定适当的程序，以批准医生使用机器人系统。
一些医院可能会要求外科医生在允许他们用机器人给病人做手术之前做三次机器人手术。其他可能需要50或100次手术。医院的政策不会定期向公众披露。
Redan举例说:“你做了三个机器人案例，你就获得了认证。”“但人们花一年的时间学习如何做传统手术。”
在一些诉讼一些原告声称，该公司游说医院放宽他们的资格要求，以允许更多的医生使用机器。
根据圣何塞的说法，为了保护其资产，2014年intuition“采取了7700万美元的税前损失来解决产品责任索赔的估计成本。水星新闻．
据《纽约时报》报道，今年7月，Intuitive公司解决了“加州普莱瑟县一名妇女提起的诉讼，她将七年前的子宫切除术归咎于该公司早期一代机械臂造成的严重内伤”。
尽管最终条款是保密的，但原告要求赔偿1000万美元。
Intuitive已经扩大了为医生提供的培训范围，帮助他们入门。但许多人仍然认为这还不够。尽管医疗设备制造商没有被要求对医生进行设备培训，但专家们说，Intuitive公司在推动患者需求方面做得比培训外科医生更多。
“直觉型的人可能在这方面做得最差，也可能是最负责任的。他们直接面向消费者的营销简直是犯罪。他们缺乏训练，在我看来简直是犯罪。”
Intuitive还在继续进军新的外科领域，最近证明了达芬奇在头颈手术乃至开放的、通常成本相对较低的普通外科领域效果良好。
例如，根据他使用达芬奇的经验，Genden说，它是经口手术切除喉咙肿瘤的福音，节省了手术时间，这与降低患者风险有关。
但直觉公司并没有就此止步，而是推动达芬奇机器人用于甲状腺切除手术。Genden补充说，虽然甲状腺切除术通常是通过一个开放的切口进行的，但机器人手术花费的时间明显更长，并且没有得到更好的结果。
西奈山医院不提供机器人辅助甲状腺切除术。但以下是Intuitive在其2013年年度报告中对该手术的评价:“开放式手术在肿瘤控制方面是一种有效的手术，并发症发生率低。然而，它会在颈部留下明显的疤痕。主要在亚洲的外科医生现在使用达芬奇手术系统从腋窝进入人体进行甲状腺切除术，以避免颈部明显的疤痕。”
圣诞老人说，在为产品寻找新用途方面，Intuitive并非独一无二。
“这凸显了我们系统中的另一个问题，通常没有人愿意把东西限制在一个相当狭窄的走廊里。他们想从中赚尽可能多的钱。”“我们在药物和设备上都看到了这一点，如果它对A、B和C都有效，那就试试它对d的效果。”
达·芬奇是美国医疗保健系统的原因和症状，它的成本远远高于其他国家的同类系统，却没有提供更好的结果。
为了帮助医院确定机器人手术设备是否是最好的购买决策，ECRI研究所开发了一项研究免费评估工具．
通过机器人手术规划，医院可以评估核心组件，如实用性、患者安全性、质量和成本。
ECRI研究所应用解决方案组副总裁、工商管理硕士Thomas E. Skorup在公司网站上说:“我们开发这项服务是为了帮助医院决定这种昂贵的手术模式是否适合他们的需求，目前这种手术的临床证据有限，而且可能被过度使用。”
有一些证据表明，消费者可能认为在不会出错的机器人的护理下做手术不那么可怕，而医院迫于收回机器人成本的压力，结果可能是一些完全没有必要的手术。
随着机器人辅助手术已经成为前列腺切除术最常见的方式，这种手术的数量也在增加，而医疗指导越来越多地认为治疗前列腺癌的最佳方法是“观察和等待”。
哈佛大学泌尿科医生郭丁清(quc - dien Trinh)使用达芬奇，他不愿意得出不需要手术的人正在接受手术的结论。但数据指向了这个方向。
“很难指责个人，但如果你看看人口的总体趋势，这就是它所显示的。这些新技术一直主要在低风险人群中传播。”
Redan有个办法能控制住这一切。
他说:“目前，我认为机器人应该只用于某些卓越中心，在那里他们评估这种手术的功效、效率和经济性。”
21世纪的医学还有另一个可能的英雄:《平价医疗法案》(ACA)。
该法案建立了一种新的补偿模式，称为“负责任的医疗组织”，奖励医生和医院的良好效果。这项努力的一部分包括推动获得医疗保险认证的医院公布病人的病情信息。许多人希望医疗专业团体也能效仿。
这些信息可以让患者就是否接受机器人辅助手术进行更明智的对话。
负责任的医疗是对现状的一个根本性转变，在这种情况下，医生根据他们提供的医疗量获得报酬。很少有医院确切地知道新系统将如何运作。但这些医院越来越多地从价值的角度来评估医疗服务，价值的定义是医疗结果的质量除以治疗费用。
这种方法将挤压高成本的手术，比如机器人辅助手术，与更便宜的替代品相比，这些手术并没有显示出任何大的优势。
米凯莱西说:“如果你用同样的结果除以成本，你必须得到一个更好的结果来证明成本是合理的，因为成本是巨大的。”
当然，技术创新也有可能最终占上风。达芬奇技术可能会改进，或者可能会有一项新的创新，兑现其承诺，让患者早日回家，并获得更好的长期疗效。
“我记得当我们开始做腹腔镜手术时，器械非常粗糙。现在，25年过去了，毫无疑问有些手术腹腔镜比开腹更容易，但有一段时间，每个手术都比腹腔镜更难。也许达芬奇平台会继续发展，变得更便宜，或者比其他手术方法更有优势。”Michelassi说。
我们还没到那一步。
编者按:本文最初发表于2015年2月12日，由卡罗琳·阿巴特于2016年8月10日更新。